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《保险法》修订:廓清争议破解理赔难

来源:网络   作者:未知  时间:2015-03-25

在经过全国人大常委会的初次审议后,《中华人民共和国保险法(修订草案)》(下称《草案》)自8月29日起开始向社会公开征集意见。由于关系到消费者的切身利益,公众参与热情极高,目前《草案》已收到上千条意见。
对外经贸大学保险学院教授王国军在接受记者采访时说,我国的《保险法》包括保险业法和保险合同法,对于消费者而言,应该重点关注保险合同法的规定。不过,现行保险法合同部分的一些规定不够明确,导致在实践中产生大量的保险纠纷。
对此,中国保监会主席吴定富8月25日在阐述《草案》时亦坦言“投保容易理赔难”与法规不明确有“很大关系”。吴定富指出,为解决此类问题,《草案》着重加强对被保险人利益的保护,进一步明确、完善了保险合同的具体规定。
那么,《草案》是如何体现对消费者利益保护精神的呢?王国军认为,因为“防止滥用合同解除权”、“30天内作出核定”、“拒赔时说明理由”等条款已明确写入法律,保险业饱受诟病的“投保容易理赔难”有望得到破解。
细化标准
明确赔偿标准与时限
“投保容易,理赔拖沓”的现象在保险理赔案中数不胜数。核定时间长、理赔金拖欠更让投保人头疼。《草案》第二十三至二十五条拟将“一次性书面通知所缺索赔材料”、“30天内作出核定”、“拒赔时说明理由”等服务承诺明确写入法律条文。
长期从事保险维权工作的北京理格丰律师所律师郭玉涛介绍说,此前《保险法》只对赔偿金到账有10日的规定,而用于核损的期限却没有明确说法,大部分保险公司的理赔金在3个月内到账已算正常,半年到账也很常见。而且,被保险人在提交理赔材料时被折腾多次的情况屡见不鲜,这个“一次性”将有助于解决这方面的问题。《草案》意味着保险公司必须在发生事故40天内,做完核损、理赔金到账。同时,对不属于保险责任的,应当发出拒赔通知书并说明理由。
郭玉涛认为,需要补充的是,对超期的保险核定应明文规定需承担法律责任。尤其是涉及人身伤害的案件,要求保险公司按照最低标准先行赔付。
2006年开始实施的机动车交通事故责任强制保险制度以及正在推广的校园责任险等,让责任保险险种的理赔问题广为消费者所关注。《草案》因此也增加规定了责任保险的赔偿程序:“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。”
此外,《草案》第一百一十七条还明确要求,保险公司应当按照国务院保险监管机构的规定公平、合理地拟订保险条款和费率,不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益,保险公司应当按照保险合同约定和本法规定及时履行赔偿或者给付保险金义务。
廓清争议
法定合同时间与赔偿标准
目前,寿险公司一般要求投保人在核保前先交纳首期保费,但投保人填单交费之后到保险公司收到其体检报告最终同意承保之前存在一个时间差,在此时间差内如果被保险人发生保险事故,保险公司是否该承担赔偿责任?
由于相关法律规定不明确,上述问题在人寿保险实践中引起较多争议。投保人往往认为自身已缴纳首期保费就应获得相应的保障,而保险公司则认为合同尚未成立。
同样的争议也出现在车险领域。车辆在上牌前必须购买交强险,然而在上牌前(未上临时牌照的车主)发生事故,保险公司往往不予理赔。
为此,《草案》在明确“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立”后,增加了“依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可对保险合同的效力约定附条件或附期限”的规定。
王国军介绍说,对于此类纠纷,国外保险法中的特殊处理规则是,保险公司对于在承诺考虑期间发生的保险事故也承担责任。在美国,保险公司通常会在被保险人等待批准合同的期间,向其提供一份临时保险合同,旨在有效保护被保险人和受益人的利益。“此次《草案》明确合同生效时间,有利于廓清争议。对于新车主来说,尤其有利。”
在财产保险合同理赔中,常常会对赔偿计算标准的认定产生争执,很多车主对车险定损意见很大。为此,《草案》首次明确了财产险的赔偿标准,以及财产标的转让后的保险事宜。
此外,由于人身保险受益人和被保险人往往不是同一人,在几种特定情形下的理赔较易发生争议。比如,受益人故意造成被保险人死亡伤残或疾病时保险公司赔不赔?《草案》明确:“此种情况下,实施非法行为的受益人丧失受益权,但保险公司并不因此免除赔偿责任,被保险人的利益仍然受到保护。”还有,被保险人和受益人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序时,保险金作为谁的遗产?《草案》规定,这种情况下“推定受益人死亡在先,被保险人死亡在后”,其立法意旨也是侧重保护被保险人利益。
国际接轨
不可抗辩条款首次纳入
如实告知是投保人的义务,也是保险公司的责任。然而很多投保人在索赔时,保险公司拒赔的理由多是“没有如实告知”,并且依据现行《保险法》单方面解除保险合同。
不过,这种保险公司独大、单方面解除合同的做法将有望改变。《草案》第十八条首次引入了不可抗辩条款,规定“保险人自知道有解除事由之日起,合同解除权超过30日不行使而消灭,除年龄误告外,自保险合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除保险合同。”
就此问题上书保监会的保险律师李滨认为,这是《草案》的最大突破。据介绍,不可抗辩条款是国际保险业的通行惯例,指的是保险合同生效满一定时期(一般为两年)之后,就成为无可争议的文件,保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则,没有履行告知义务等理由主张保险合同自始无效。在保险合同中列入不可抗辩条款,是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。
王国军也认为,这一款解决了现实中一些保险人明知投保人没有尽到告知义务,却不点破,仍旧收取保险费,直到保险事故发生,保险公司再以投保人告知义务上的瑕疵拒绝赔付的老大难问题。“不过,这也加重了保险人核保的任务和难度,考验着中国保险业反保险欺诈的能力。”王国军说。
另一方面,《草案》也对保险公司须履行的说明义务进行了严格限定,要求“保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上对免责条款作出能够足以引起投保人注意的提示,并对条款内容以书面或者口头形式向投保人作出说明。保险人未对责任免除条款作出提示或者说明的,该条款不产生效力。”[page]
王国军认为,这一条的关键在于解决了保险人口头和书面说明的责任关系问题。“此前保险销售人员的口头说明也被保险公司作为明确说明的一种方式,但口头说明的举证相当困难,出现法律诉讼时难以判定。”
此外,《草案》还限制了保险人在未得到及时通知情形下的免责权利,同时增加规定:“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务。”
加强监管
骗保可吊销职业资格
此前,代理人欺诈、保险从业人员与维修厂联合骗保的现象屡被曝光。《草案》也增加了对这些违法行为进行从重处罚的条款。
《草案》规定,发现违法行为,除了对保险机构进行处罚外,还新增了对直接负责人采取取消任职资格、实施市场禁入等处罚措施;对有违法行为的保险代理人,可予以警告、罚款、吊销资格证书、实施市场禁入的处罚。

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